Человек в коме: что происходит?

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Человек в коме: что происходит?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Понятие эвтаназии применяется относительно намеренного прекращения человеческой жизни. Реже данный термин употребляется относительно животных, в таком контексте уместнее понятие усыпления. Гуманный оттенок такой процедуры остался только в отношении животных, хотя ранее (в начале двадцатого века) был довольно популярен в обществе.

Дискредитация пришла вместе с правлением гитлеровцев, когда данный метод использовался в качестве истребления людей с психическими дефектами, инвалидов и прочих, по мнению главенствующей нации, ущербных. Огромную роль имело умерщвление детей, возможно страдающих наследственными заболеваниями, родившихся с патологиями или не той национальности. В итоге данный метод каждый раз подвергается критике и запрещен в большинстве стран, поскольку память о прошлом оставляет понимание возможной неадекватности использования процедуры.

Формальная организация такой процедуры, а также ее стоимость существенно отличается в зависимости от страны, а также входящего пакета предоставляемых условий. В некоторых странах возможность получения процедуры прекращения жизни включена в классический страховой медицинский пакет каждого гражданина (Бельгия). В других государствах эвтаназию может заказать кто угодно, заплатив определенную сумму и пройдя соответствующие подготовительные этапы. Этапы подразумевают не только медикаментозную подготовку, но и юридические консультации, сопровождение клиента с момента приезда в страну и до конца.

Процедура эвтаназии всегда является внутренним личным выбором человека. Принудить к этому шагу запрещено, а тем более создан довольно правильный и многоаспектный механизм предотвращения возможных ошибок, как со стороны страдающего, так и врачей.

Сегодня эвтаназия официально разрешена в Швейцарии, Бельгии, Канаде, Нидерландах, Люксембурге и некоторых штатах США. Различают два вида эвтаназии:

• активная. Подразумевается целенаправленное введение больному препарата, который вызывает легкую, безболезненную смерть. Пациент просто засыпает, наконец-то избавившись от боли. Для процедуры нужно согласие пациента и его родственников

• пассивная. Подразумевается прекращение лечения и поддержание жизнедеятельности организма больного. Также пассивной эвтаназией считается добровольный отказ пациента от оказания медицинской помощи, продлевающей жизнь, отказ от реанимации. Но такой отказ больной должен подписать самостоятельно, находясь в сознании и будучи дееспособным.

Также различают добровольную и недобровольную эвтаназию. К первой относят описанные выше виды, когда пациент дает свое согласие на процедуру или отказывается от лечения. Ко второй – отключение от аппаратов жизнеобеспечения человека, длительное время находящегося в вегетативном состоянии, без шансов на жизнь. Или пациент не может выразить свое желание ни одним из способов. Такое решение принимают после консилиума врачей и только при согласии близких больного.

В России можно отказаться от медицинского вмешательства, но активная эвтаназия под запретом. В США, Европе право на нее имеют право совершеннолетние дееспособные люди, которым осталось жить не более 6 месяцев, и диагноз должен быть подтвержден двумя независимыми специалистами. При этом желание уйти из жизни должно быть высказано неоднократно. И в большей части случаев препарат больной вводит сам.

Страны, легализовавшие эвтаназию

В мире очень мало стран, которые позволяют гражданам покинуть этот мир с помощью смертельной инъекции. Такое право есть у жителей США, но только в некоторых штатах: Вашингтон, Орегон, Калифорния, Монтана и Вермонт. Однако там много юридических тонкостей. Эвтаназия доступна только совершеннолетним (с 18 лет) людям, находящимся в здравом уме. Два независимых специалиста должны подтвердить, что пациенту осталось жить не более 6 месяцев. А сам пациент обязан трижды выразить свое согласие.

При этом в Орегоне врачи не делают инъекции. Они дают рецепты на препараты, но право лишить себя жизни остается за самим человеком.

В 2002 году власти Нидерландов и Бельгии также легализовали эвтаназию. Требования примерно такие же, как в США. Больной должен осознавать свое решение, подтвердить его несколько раз, а специальная комиссия следит, чтобы смертельные инъекции делали только тем, кому действительно нельзя помочь.

Также с 2009 года получили разрешение лишать себя жизни жители Люксембурга, а с 2015 — Колумбии и Канады.

В Швеции с 2010 года пациенты могут требовать отключить их от систем жизнеобеспечения. Но без их согласия этого сделать нельзя. Так что если родственник находится в коме, придется ждать естественного исхода.

В Швейцарии добровольное лишение жизни доступно иностранцам еще с 1942 года. Однако настоящая, активная, эвтаназия в стране не практикуется. Пациент имеет право самостоятельно убить себя препаратами, которые ему выписывает врач. Но доктора не делают больным смертельных инъекций.

Основной клинический признак — абсолютное отсутствие сознания у пациента, лишение психической деятельности и контактов с внешним миром. Все остальные проявления заболевания связаны с причинами, которые вызвали повреждения мозга:

• Температурные показатели тела. Гипотермия возникает при отравлениях снотворными средствами, алкоголем (может снижаться до 32-34 C⁰). Повышение температуры до 42-43 C⁰ и сухость кожных покровов сопровождают кому, вызванную общим перегреванием.
• Частота дыхательных движений. Медленное поверхностное дыхание является признаком передозировки морфинсожержащими наркотиками, снотворными, на фоне снижения уровня тироидных гормонов. Глубокое дыхание — отличительный признак на фоне инфекционных интоксикаций при воспалении легких. Этот признак возникает при почечной недостаточности, опухолях головного мозга, неконтролируемом уровне сахара при диабете в виде ацидоза.
• Пульс и артериальное давление. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) сигнализирует о коме на фоне патологий сердца. Частое сердцебиение — тахикардия, в сочетании со значительными цифрами артериального давления заявляют о повышении внутричерепного давления. Гипертония, как признак, появляется у больных, находящихся в коме после перенесенного инсульта. Низкие показатели артериального давления бывают при отравлениях снотворными, обильных внутрибрюшных кровотечениях, инфаркте миокарда, диабетической коме.
• Цвет кожи также является значимым диагностическим симптомом. При интоксикациях угарным газом кожные покровы постепенно приобретают темно-красный цвет. Удушение сопровождается резким снижением уровня кислорода в крови организма, как результат синеют ногтевые фаланги пальцев и носогубный треугольник. Кровотечение из ушей и носа, кровоподтеки, синяки вокруг глаз («симптом очков») соответствуют коме, проявившейся как итог черепно-мозговой травмы. Если коматозное состояние вызвано глобальной кровопотерей, кожа приобретает ярко-выраженную бледность.
• Сохранение контакта с окружающими. Благоприятным обнадеживающим признаком является возможность больным произносить какие-нибудь звуки. Это наблюдается при легкой коме или сопоре. Чем тяжелее становится состояние пациента, тем быстрее утрачивается способность к издаванию звуков. Для легкой формы характерны также рефлекторные движения конечностей в ответ на болевое воздействие, возможно появление гримас.

Безопасность пациента зависит от многих факторов: от его состояния и уровня профессиональной подготовки оказывающего ему помощь, используемых технических средств, уровня оснащенности рабочего места. Значимость этих факторов различна, человеческий фактор и мониторинг в обеспечении безопасности пациента при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи являются основными.

Мониторинг следует проводить с целью контроля: 1) состояния больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.); 2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока, ЭЭГ); 3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси); 4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.). Мониторинг пациента – это контроль функций и процессов с целью выявления опасных их отклонений.

Мониторинг состояния пациента по степени сложности может включать в себя: 1) непрерывный контроль параметров; 2) непрерывный контроль с сигнализацией при выходе параметра за установленные пределы; 3) то же, что в п.2 + подсказка решения; 4) то же, что в п. 3 + проведение мер по нормализации функции.

Показания для мониторинга:

минимального — обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;

углубленного (с использованием неинвазивных и инвазивных методов) — при значительных нарушениях функций организма, особенно при развитии у больного полиорганной недостаточности, в специализированных разделах медицины (кардиохиргия, неврология и пр.);

профилактического — при риске развития критического состояния (у больных с инфарктом миокарда).

Мониторинг может быть инвазивным и неинвазивным. Предпочтение отдают неинвазивному мониторингу, при котором отсутствует внедрение в организм электродов, катетеров и других средств через кожу, сосуды, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Однако в случае необходимости (прежде всего при операциях на сердце, крупных сосудах, в трaнcплантологии и пр.) используют инвазивные методы.

Мониторинг позволяет осуществлять: 1) своевременную диагностику нарушений и профилактику тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания; 2) более правильную тактику интенсивной терапии, что повышает эффективность лечения.

Стандарты мониторинга. Во многих странах приняты стандарты минимального мониторинга во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Аналогичные стандарты утверждены в Вооруженных силах РФ — дир. ГВМУ МО РФ N 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии» (табл.3.13, 3.14).

Стандарт минимального мониторига во время анестезии

Нахождение анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста рядом с больным

Измерение АД и частоты сердечных сокращений

Через каждые 5 мин

Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)

Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ

Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси

Измерение температуры тела

Стандарт минимального мониторинга при проведении реанимации и интенсивной терапии

Нахождение анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры-анестезиста на посту

Измерение АД, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания

Не реже 1 раза в час

Мониторинг вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)

Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ

Контроль давления в дыхательном контуре при ИВЛ

Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси

Измерение температуры тела

Не реже 4 раз в сутки

Для обеспечения безопасности больного при интенсивной терапии нередко необходим расширенный мониторинг: контроль сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онко-осмотического баланса. В равной степени имеет большое значение интенсивное наблюдение за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев (например, APACHE III и др.) и оценка исходов.

Клинический мониторинг, т.е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Мониторинг кровообращения предусматривает своевременную оценку функции сердца, тонуса сосудов, объема циркулирующей крови и в целом адекватности снабжения кровью жизненно-важных органов.

Аритмии сердца можно выявить с помощью ЭКГ по зубцу Р и комплексу ORS ЭКГ в IV и II стандартного биполярного отведения от конечностей или их модификаций. Микропроцессорные ЭКГ-мониторы могут автоматически регистрировать нарушения ритма, но нужна хорошая морфология зубца Р и комплекса ORS.

Об ишемии миокарда свидетельствует депрессия отрезка ST ЭКГ: 1) в отведении V5 или одной из ее модификаций — ишемия перегородки левой боковой стенки; 2) в биполярном отведении II от конечностей — ишемия нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии. Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса. Горизонтальная депрессия имеет большее значение, чем его девиация.

Объем циркулирующей ��рови чаще всего определяют методом разведения красителя или по косвенным показателям (ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами — информация о степени наполнения сосудов).

Тонус сосудов оценивают на основании общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), определяемого, например, методом интегральной реографии тела.

Контроль гемодинамики можно осуществлять путем: 1) измерения АД (неинвазивно или инвазивно); 2) длительной пальцевой плетизмографии; 3) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами; 4) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания с помощью флотирующего катетера в легочной артерии (более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, может также служить мерой преднагрузки левого желудочка); 5) оценки функции желудочков (SvO₂ отражает тканевой баланс О₂, а двухмерная чреспищеводная эхокардиография при анатомически правильном изображении позволяет определить размеры желудочков, используя автоматическую регистрацию, можно получить объем желудочков, фракцию выброса и др. показатели их работы); 6) определения сердечного выброса посредством термистера (термодилюционная методика), методом Фика (СВ= VO₂ / (a-v)Co₂), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография); 7) определения показателей центральной гемодинамики (сердечного и ударного индекса, общего периферического сопротивления сосудов – ОПСС, объема клеточной и внеклеточной жидкости и др.), используя метод интегральной реографии тела по М. И. Тищенко и импедансометрию; 8) измерения индекса произведения частоты сердечных сокращений и АД систолического (ИПЧД = АДсист. _* ЧСС; более 12000 — ишемия миокарда) и более точного показателя — соотношения среднего АД к частоте сердечных сокращений (ИСАДЧ= САД/ЧСС, САД= АДд _* (АДс-АДд)/ЧСС; -1 ).

Искусственные системы жизнеобеспечения организма человека. История вопроса

История разработки искусственных органов жизнеобеспечения насчитывает несколько десятилетий.

1925 — год, от которого можно отсчитывать историю систем искусственного жизнеобеспечения: С. Брюхоненко и С. Чечулин (СССР) конструируют первый стационарный аппарат, способный заменить сердце. В следующем году публике было продемонстрировано, что голова собаки, отделённая от туловища, но подключенная к донорским лёгким и новому аппарату, способна сохранять жизнеспособность в течение нескольких часов, оставаясь в сознании и даже употрeбляя пищу (рис. справа).

1936. С. Брюхоненко (СССР) разpaбатывает первый в мире оксигенатор, способный заменить функцию лёгких. С этого момента существует теоретическая возможность поддерживать полный цикл жизнеобеспечения отделённых голов животных до нескольких суток (пока не потребуется гемодиализ), однако на практике этого достичь не удаётся. Выявляется множество недостатков оборудования: разрушение эритроцитов, наполнение крови пузырьками, тромбы, высокий риск заражения. По этой причине, первое применение аналогичных аппаратов на человеке затягивается ещё на 17 лет.

1937. В. Демихов (СССР) кустарно изготавливает первый экспериментальный образец небольшого имплантируемого сердца и испытывает его на собаке. Но низкие технические характеристики нового прибора позволяют непрерывно использовать его в течение лишь полутора часов, после чего собака погибает

1943. В. Кольфф (Нидерланды) разpaбатывает первый аппарат гемодиализа — искусственную почку. Через год он уже применяет аппарат во врачебной практике, в течение 11 часов поддерживая жизнь пациентки с крайней степенью почечной недостаточности.

1953. Дж. Гиббон (США) при операции на человеческом сердце впервые успешно применяет искусственные стационарные сердце и лёгкие (в англоязычной литературе называемые «cardiopulmonary bypass» ). Начиная с этого времени, стационарные аппараты искусственного кровообращения становятся неотъемлемой частью кардиохирургии.

1963. Р. Вайт (США) в течение примерно 3 суток поддерживает жизнеспособность отдельного мозга обезьяны. Будучи выдающимся достижением, данный эксперимент одновременно выявляет и ряд проблем. Во-первых, в нём на практике проявляется проблема сенсорной депривации: не будучи подключённым к искусственным органам чувств и моторным устройствам, мозг является, по сути, вещью в себе. Проблематичным оказывается детектирование даже его жизнеспособности, не говоря о сознании. Во-вторых, этот и некоторые другие эксперименты вызывают волну протестов защитников прав животных, вместо ожидаемой поддержки принося исследователю негативный имидж. В-третьих, трёхдневный рекорд отчётливо показывает довольно низкую скорость развития приборов. В целом, аппараты искусственного кровообращения в 1960-х годах концептуально сохраняют примерно те же недостатки, что и первые приборы 1920-1930 годов.

1969. Д. Лиотта и Д. Кули (США) впервые испытывают в теле человека имплантируемое искусственное сердце. Сердце поддерживает жизнь пациента в течение 64 часов в ожидании человеческого трaнcплантанта. Но вскоре после трaнcплантации пациент погибает (от факторов, по-видимому, не связанных с предшествующей работой устройства)

1970-1990-е годы. Происходит постепенное повышение технических характеристик перечисленных приборов. В частности, время жизни пациентов на почечном диализе становится практически неограниченным (хотя и остаётся сопряжённым с большим неудобством и риском). Впечатляет и рост времён жизни людей и экспериментальных животных с искусственным сердцем (см. график, составленный по материалам вышеупомянутых источников, а также статьи 1961 года). Одним из ведущих разработчиков имплантируемого сердца является уже упомянутый нами В. Кольфф (в центре на рис. справа). Появляются мембранные оксигенаторы, устраняющие ряд проблем прибора С. Брюхоненко. Вместе с тем, эксперименты по обеспечению жизни изолированных мозгов и голов животных в этот период практически свёрнуты.

2007. Поставлен рекорд продолжительности жизни пациента с полностью искусственными (но стационарными) лёгкими: 117 дней.

Агония начинается с вздоха или серии коротких вздохов, затем частота и амплитуда дыхательных движений нарастают — по мере отключения мозговых контролирующих центров их фукнции переходят к дублирующим, менее совершенным структурам мозга. Организм делает последнее усилие, мобилизирует все имеющиеся резервы, стараясь зацепиться за жизнь. Именно поэтому перед самой смертью восстанавливаются правильный сердечный ритм, восстанавливается кровоток и человек может даже придти в сознание, что неоднократно описывалось в художественной литературе и использовалось в кинематографе. Однако все эти попытки не имеют никакого энергетического подкрепления, организм сжигает остатки АТФ — универсального переносчика энергии и подчистую уничтожает клеточные запасы. Вес сжигаемых во время агонии веществ столь велик, что разницу удается уловить при взвешивании. Именно этими процессами и объясняется исчезновение тех самых нескольких десятков грамм, которые считаются «отлетающей» душой. Агония обычно кратковременна, заканчивается она прекращением сердечной, дыхательной и мозговой деятельности. Наступает клиническая смерть.

• Sepici Dinçel A. Staying calm and teaching biochemistry to postgraduates in COVID-19 times: Pros and cons. // Biochem Mol Biol Educ — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33904644
• Cao J., Shen ZL., Ye YJ. [Pros and cons of perioperative therapy in the protection of organ function in rectal cancer]. // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi — 2021 — Vol24 — N4 — p.291-296; PMID:33878816
• Panja S., Adams DJ. Urea-urease reaction in controlling properties of supramolecular hydrogels: Pros and Cons. // Chemistry — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33861488
• Jastroch M., Polymeropoulos ET., Gaudry MJ. Pros and cons for the evidence of adaptive non-shivering thermogenesis in marsupials. // J Comp Physiol B — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33860348
• Zhao Q., Jiang Y., Xiang S., Kaboli PJ., Shen J., Zhao Y., Wu X., Du F., Li M., Cho CH., Li J., Wen Q., Liu T., Yi T., Xiao Z. Engineered TCR-T Cell Immunotherapy in Anticancer Precision Medicine: Pros and Cons. // Front Immunol — 2021 — Vol12 — NNULL — p.658753; PMID:33859650
• Sura R., Hutt J., Morgan S. Opinion on the Use of Animal Models in Nonclinical Safety Assessment: Pros and Cons. // Toxicol Pathol — 2021 — Vol — NNULL — p.1926233211003498; PMID:33827334
• Ikbal Atli E., Gurkan H., Onur Kirkizlar H., Atli E., Demir S., Yalcintepe S., Kalkan R., Demir AM. Pros and Cons for Fluorescent in Situ Hybridization, Karyotyping and Next Generation Sequencing for Diagnosis and Follow-up of Multiple Myeloma. // Balkan J Med Genet — 2020 — Vol23 — N2 — p.59-64; PMID:33816073
• Mikheev IV., Pirogova MO., Usoltseva LO., Uzhel AS., Bolotnik TA., Kareev IE., Bubnov VP., Lukonina NS., Volkov DS., Goryunkov AA., Korobov MV., Proskurnin MA. Green and rapid preparation of long-term stable aqueous dispersions of fullerenes and endohedral fullerenes: The pros and cons of an ultrasonic probe. // Ultrason Sonochem — 2021 — Vol73 — NNULL — p.105533; PMID:33799110
• Buqué A., Galluzzi L. Preface: Chemical carcinogenesis in mice as a model of human cancer: Pros and cons. // Methods Cell Biol — 2021 — Vol163 — NNULL — p.xvii-xxv; PMID:33785172
• Sanderson SL. Pros and Cons of Commercial Pet Foods (Including Grain/Grain Free) for Dogs and Cats. // Vet Clin North Am Small Anim Pract — 2021 — Vol51 — N3 — p.529-550; PMID:33773644

Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:

• Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
• 1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
• 2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
• 3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
• 4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.

Какой прогноз на лечение сопора после инсульта

При сопоре после инсульта важно максимально чётко начать курс лечения. Прогноз на успешное завершение никто гарантировать не может

Если состояние вызвано после болезни, в том числе, онкологии, шансов на полное выздоровление крайне мало, но они есть.

Когда сопорозном состоянии, которое возникло после употребления препаратов, ситуация может получить положительный облик. Даже если исчезли стволовые рефлексы, двигательные реакции, всё равно прогноз на успешное лечение сохраняется.

Прогноз на лечение сопора тем лучше, когда пациенту предоставлен тщательный и бережный уход

Важно не позволять принимать стимулирующие препараты, опиаты и т.д. Нужно правильно проводить кормление, ухаживать за лицом больного и не допускать пролежней

Установить диагноз смерти мозга доверено консилиуму врачей медицинской организации, в которой находится пациент.

Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных законом.

Консилиум врачей созывается лечащим врачом.

К составу консилиума предъявляются особые требования.

С одной стороны, категорически запрещено включать в состав консилиума врачей специалистов, принимающих участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей (ч.3 ст.66 Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 9 Закона РФ от 22.12.1992 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» запрещено участие в таком консилиуме трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Тем не менее, поскольку изъятие органов умершего для трансплантации необходимо производить оперативно, отделение координации донорства информируется медицинскими организациями о поступлении или наличии в них потенциальных доноров, а в функции отделения координации донорства входит фармакологическая подготовка и кондиционирование потенциальных доноров после констатации смерти и проведение операции по изъятию трупных органов и (или) тканей (приказ Минздрава России от 31.10.2012 №567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)»»).

Однако непосредственно к участию в консилиуме по установлению диагноза смерти мозга специалисты отделения координации донорства и отделения трансплантации не допускаются.

С другой стороны, к участию в консилиуме обязательно привлекаются анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет (ч.3 ст.66 Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Правила определения момента смерти человека, утвержденные постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 №950, устанавливают более жесткие требования: анестезиолог-реаниматолог и невролог должны иметь опыт работы не менее 5 лет в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Данное ограничение представляется не совсем обоснованным с юридической точки зрения – в силу прямого противоречия норме федерального закона, а также трудно выполнимым на практике. Так, правила организации деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения и рекомендуемые штатные нормативы такого отделения, утвержденные приказом Минздрава России от 15.11.2012 №919н, не предполагают работу в таком отделении врача-невролога. Врач-анестезиолог-реаниматолог, помимо отделения реанимации и интенсивной терапии может иметь релевантный опыт работы в иных структурных подразделениях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология».

Таким образом, несмотря на желание Правительства РФ привлечь к участию в консилиуме только опытных врачей, требование п.3 Правил определения момента смерти в части наличия у врача-невролога и врача-анестезиолога-реаниматолога опыта работы не менее 5 лет в отделении интенсивной терапии и реанимации человека представляется избыточным и трудновыполнимым.

Порядок установления диагноза смерти мозга человека, утвержденный приказом Минздрава России от 25.12.2014 №908н, устанавливает расширенный состав врачебного консилиума для установления диагноза смерти мозга.

Помимо уже перечисленных специалистов в состав консилиума врачей включается:

• лечащий врач, назначенный заведующим отделения (центра) анестезиологии-реанимации, отделения реанимации и интенсивной терапии, работающих в круглосуточном режиме. Поскольку штат указанных отделений из врачебных должностей в основном предусматривает должности врачей-анестезиологов-реаниматологов, то с большой долей вероятности лечащим врачом будет тот же врач-анестезиолог-реаниматолог;
• врач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее чем пять лет — при установлении диагноза смерти мозга у детей. При установлении диагноза смерти мозга у детей врач-невролог, включаемый в состав консилиума врачей, должен иметь опыт работы по оказанию медицинской помощи детям;
• врач функциональной диагностики, имеющий опыт работы по специальности не менее пяти лет, — для проведения электроэнцефалографического исследования;
• врач-рентгенолог, имеющий опыт работы по специальности не менее пяти лет, — для проведения контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Таким образом, к участию в консилиуме врачей для установления диагноза смерти мозга привлекаются только опытные и квалифицированные медицинские специалисты. которые не имеют заинтересованности в установлении диагноза смерти мозга.

После первичного подтверждения наличия всех клинических критериев консилиум врачей может принять решение об установлении периода наблюдения. В случае установления периода наблюдения через каждые 6 часов и по его окончании проводится повторное определение наличия клинических критериев. Тест апноэтической оксигенации в целях установления отсутствия самостоятельного дыхания в течение периода наблюдения и по его окончании повторно не выполняется.

Таблица 1. Установление диагноза смерти мозга на основании результатов периода наблюдения

Категория пациента	Продолжительность периода наблюдения, час	Точка отсчета	Критерий установления диагноза смерти мозга	Критерий прекращения процедуры
Взрослый пациент при первичном повреждении мозга	не менее 6	Момент первичного подтверждения наличия всех клинических критериев	Диагноз смерти мозга человека устанавливается при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клинических критериев.	При первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия
Взрослый пациент при вторичном повреждении мозга	не менее 24
Взрослый пациент при предшествующей интоксикации	не менее 72
Дети при первичном повреждении мозга	не менее 12	Момент установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования	Диагноз смерти мозга человека устанавливается при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, установлении отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия всех клинических критериев.	При первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия
Дети при вторичном повреждении мозга	не менее 24
Дети при предшествующей интоксикации	не менее 72
Взрослый пациент при первичном повреждении мозга при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека	не менее 6	Момент выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)	Диагноз смерти мозга человека устанавливается при первичном подтверждении наличия всех клинических критериев, которые существует возможность определить, установления отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования, выявления отсутствия заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом по результатам однократной контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) и повторном подтверждении в течение периода наблюдения и по его окончании наличия клинических критериев, которые существует возможность определить.	При первичном определении либо повторном определении в течение или по окончании периода наблюдения наличия клинических критериев смерти мозга человека не подтверждается наличие хотя бы одного клинического критерия, определение которых осуществлялось.
Дети при первичном повреждении мозга при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека	не менее 12
Взрослые пациенты и дети при вторичном повреждении мозга при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека	не менее 24
Взрослые пациенты и дети при предшествующей интоксикации при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека	не менее 72

Установление диагноза смерти мозга человека оформляется протоколом по форме, утвержденной приказом Минздрава России от 25.12.2014 №908н.

В протокол установления диагноза смерти мозга вносятся:

• сведения об отсутствии признаков и данных об интоксикациях, включая лекарственные; о первичной гипотермии; о гиповолемическом шоке; о метаболических и эндокринных комах; о применении лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки; об инфекционных поражениях мозга;
• сведения о значениях ректальной температуры;
• сведения о значениях систолического артериального давления;
• сведения о подтверждении наличия клинических критериев смерти мозга человека,
• сведения о наличии или отсутствии травм лица, одного или обоих глазных яблок, шейного отдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанных перепонок, хронической обструктивной бронхолегочной патологии, влияющих на определение клинических критериев смерти мозга человека,
• иные сведения, связанные с проведением процедуры диагностики смерти мозга человека.

Каждая страница протокола подписывается участниками консилиума врачей. Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К Протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Похожие записи:

• Когда самозанятые могут применять вендинговые аппараты
• Взыскание дебиторской задолженности
• Платят ли студентам стипендию летом и на каких условиях