Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «У меня есть полис ДМС. Что с ним делать?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.
ДМС и ОМС: что общего и в чем отличия?
Конечно, не все терапевтические и операционные процедуры проходят по бесплатному полису ОМС. К тому же, качество предоставляемых услуг зависит только от конкретной поликлиники и работающего в ней персонала, от квалификации медработников. Также полис обязательного медицинского страхования не включает в себя стоимость транспортировки больного или покупку лекарств.
Полис ДМС (Добровольного медицинского страхования) представляет собой расширенный вариант медицинской страховки, в которую включены заранее определенные категории услуг в конкретном лечебном учреждении. Владелец полиса ДМС может самостоятельно выбрать, какие категории специалистов, виды лекарств и анализов будут вписаны в его страховку. Объем услуг и список лечебных учреждений можно расширить по выбору заявителя.
Кроме того, полис добровольного медстрахования позволит избежать лишних финансовых трат и сэкономить время, получить застрахованному лицу любые необходимые услуги вне очереди. Владелец страховки может обезопасить себя на будущее: например, оформить полис для дорогостоящего лечения в случае серьезных заболеваний и травм. Таким видом страхования пользуются путешественники, люди, чья работа связана с рисками для здоровья, любители активного отдыха и занимающиеся экстремальными видами спорта. Полис оформляется за счет средств владельца, страхователя либо работодателя (если организация сотрудничает со страховой компанией).
Как можно получить полис ДМС
Страховые компании предлагают варианты оформления множества программ добровольного медицинского страхования. Существуют семейные программы, детские программы, программы для беременных женщин. Для корпоративных клиентов возможно оформление коллективной страховки, а также можно выбрать отдельные варианты страхования для путешественников и иностранцев, или только стоматологические полисы.
Оформить медицинский полис несложно: выбрав подходящую страховую компанию, вы можете подать заявление на его получение в офисе организации, либо онлайн на ее сайте. Если вы пока не знаете, в какую страховую фирму вам обратиться, воспользуйтесь удобным калькулятором страховых полисов на Выберу.ру. Укажите ваш пол, возраст и желаемые условия страховки, и сервис подберет для вас ряд предложений исходя из ваших запросов.
Что дает страховой полис ДМС
Страховые компании заинтересованы в том, чтобы как можно больше людей оформляло полисы ДМС. Поэтому страховщик тщательно следит за качеством оказываемых услуг: взаимодействует с лечебными учреждениями, консультирует клиентов, оперативно реагирует на обращения.
Для пациента ДМС дает следующие преференции:
- лечение в частных клиниках;
- отсутствие очередей;
- быстрое обслуживание.
Но минусы тоже есть:
- высокая стоимость полиса;
- ограниченный выбор медицинских организаций;
Помощь окажут лишь тогда, когда случай входит в перечень страховых, прописанных в договоре. За дополнительные услуги придется платить из своего кармана.
Что не покрывает добровольное медстрахование
Не все заболевания и травмы могут быть оплачены за счет ДМС. К страховым случаям не относятся:
- Умышленное нанесение травм своему организму, попытки самоубийства.
- Заболевания или травмы, возникшие из-за употребления наркотиков и токсических веществ, а также в результате алкогольного опьянения (о взаимосвязи обострения заболевания с употреблением алкоголя делать вывод будет врач-эксперт страховой компании).
- ВИЧ-инфекция.
- Травмы или другой урон здоровью, нанесенные застрахованному во время совершения им преступлений и правонарушений. Если вы угнали чужую машину и врезались в столб, лечение вам страховщик оплачивать не будет.
- Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
- Ранения и другие травмы, полученные в ходе военных действий или иных военных мероприятий (страхование военнослужащих в РФ является обязательным и не входит в ДМС).
- Травмы и увечья, полученные во время массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами. Исключение – если вы случайно «попали под раздачу», но это придется доказывать.
- Травмы и увечья, полученные во время стихийных бедствий.
Как снизить цену полиса
Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.
1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.
Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.
2 Покупка полиса «без пафоса».
Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.
3 Отказ от стоматологических услуг.
Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.
На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:
- амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
- стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
- скорая медицинская помощь;
- стоматология;
- услуги врача на дому;
- эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.
Что входит в добровольное медицинское страхование
При заключении договора ДМС страхователь вправе самостоятельно выбрать пакет медицинских услуг, которые желает получить. Этот пакет называется страховой программой.
От количества и цены каждой услуги зависит стоимость полиса.
Как правило, СК разрабатывают стандартные пакеты страхования, которые затем предлагают клиентам.
В различные страховые программы входят услуги из следующего списка:
- консультация врачей при приеме пациента в клинике и на дому (в том числе, врачами узкой специализации);
- лабораторные исследования;
- аппаратные методы диагностики;
- постановка диагноза;
- назначение и проведение курса лечения, в том числе – в стационарных условиях;
- выписка рецептов;
- ведение и выдача больничного листа;
- выполнение аппаратных и мануальных лечебных процедур (в том числе, внутримышечных, внутривенных инъекций);
- санаторно-курортное и реабилитационное лечение.
Как уже было сказано, оформить страховку ДМС можно самостоятельно или через работодателя. В каждом случае оформлению договора предшествует этап поиска подходящего страховщика. Для работодателя обязательным является издание приказа о процедуре, разработка Положение по ДМС, заключение соглашений с сотрудниками. Работникам же рекомендуется перед тем, как поставить свою подпись в полисе, ознакомиться с условиями в соглашении.
Для физического лица обязательно соблюдение возрастного условия. Полис может оформить лицо, которому исполнилось 18 лет, но не больше 75 лет, это может быть также иностранец. Следует иметь в виду, что страховщик имеет право отказать в обслуживании при наличии хронических заболеваний. Оформляется полис добровольного медицинского страхования около 20 дней. Обязательной процедурой является заполнение анкеты и предоставление паспорта.
В некоторых случаях специалисты СК могут затребовать справку о состоянии здоровья. На основании результата будет приниматься решение о заключении договора. Иностранцы заполняют еще миграционную карту, оформляют справку об учете в федеральной миграционной службе. Если такой страхователь трудоустроен, работодатель берет все заботы в отношении этих требований на себя.
Что входит в расширенный пакет
Перечень услуг по расширенному полису схож со стандартным, но дополняется другими услугами, предложениями.
К таким относится:
- обслуживание беременных. Женщины могут рассчитывать на ведение беременности, принятие родов, УЗИ, что позволяет не только надеяться на квалифицированную помощь, но и планировать затраты. Также можно использовать возможность круглосуточного консультирования, выбирать женскую консультацию в которой преимущественно наблюдение;
- защита на случай укуса клеща. Она актуальна для регионов, в которых их много или для людей, собирающихся ехать туда. Данная опция покрывает расходы по осмотру врачом, удалению насекомого, его исследование на определение типа, медикаментозная профилактика, госпитализация, реабилитационные процедуры, выписка больничного листа;
- медицинская помощь за границей предусматривает помощь компаниями-посредниками, которые ответственны за обслуживание в клиниках, с которыми подписаны договора. В зависимости от условий, турист может оплачивать расходы самостоятельно, но для возмещения затрат обратиться в СК по приезду домой, предоставив платежные документы, выписки, прочее;
- стоматология. Расширенный полис дополняется услугами имплантации, протезирования, но последнее может быть предусмотрено на случай травмирования. Если протезирование необходимо вследствие запущенности по лечению, могут отказать в возмещении затрат;
- услуги личного врача актуальны для людей, желающих наблюдаться у одного врача, который будет их наблюдать;
- санаторно-курортное лечение позволяет произвести реабилитацию в санаторно-курортном учреждении, если договор предусматривает такую услугу;
- обслуживание в медучреждениях среднего уровня или в более расширенных по услугам государственным;
- отсутствие ограничений на количество раз по сдаче анализов, кроме высокотехнологичных;
- отсутствие лимита на физиопроцедуры;
- больший перечень врачей, включающий маммолога, проктолога, дерматолога;
- лечение в стационаре даже при необходимости проставления капельницы;
- покрытие при турпоездках, командировках;
- вакцинирование от гриппа.
Разные страховые продукты имеют разные условия по обслуживанию, но сходства также есть. Главным отличием является стоимость, так как при выборе ДМС нужно платить и суммы могут быть значительными, что зависит от программы. В то же время и уровень, объем услуг будет значительно больше. Существенные отличия представим в виде таблице.
Отличия страховых полисов ОМС и ДМС в России:
| Название критерия | Вид страховки | |
| ОМС | ДМС | |
| Стоимость | бесплатно | от 5 000 руб. |
| Срок действия | без ограничения | чаще 1 год |
| Перечень услуг | Стандартный перечень по диагностике, лечению | Различные виды обследований, лечебных мероприятий |
| Качество услуг | Стандартное | Высокое |
| Статус клиник | Государственные, муниципальные | Частные и государственные с повышенным уровнем комфорта |
Действует ли полис после увольнения
После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.
Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.
Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.
При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.
Несмотря на то, что оба вида страхования обеспечивают врачебную помощь, ОМС (минимально необходимое медобслуживание) от ДМС (дополнительные услуги и сервис) отличается достаточно сильно по целому ряду пунктов, перечисленных в таблице ниже:
| ДМС | ОМС |
| Добровольное страхование | Обязательно для всех граждан РФ |
| Источник финансирования – личные средства человека | Финансирование осуществляется государством |
| Условия определяются страховой организацией | Условия страхования одинаковы для всех и определяются государством |
| Возможность выбора широкого круга медицинских услуг и лечебных учреждений | Включает минимальный набор медицинских услуг. Лечение осуществляется в ЛПУ(лечебно-профилактических учреждениях) по месту жительства. Неотложная помощь оказывается на всей территории России. |
| Высокое качество медицинских услуг | Низкое качество медицинских услуг |
Для того, чтобы застраховаться по программе ДМС страхователь должен самостоятельно обратиться к страховщику. посетив офис компании или пригласив страхового агента к себе, в то время как в ОМС страховании услуга предоставляется всем гражданам РФ автоматически.
Краткая история развития ДМС в России
ДМС в России появилось в 1991 году после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Модель добровольного страхования 1991-1993 годов отличалась низкой эффективностью. Так, лицо застрахованное по договору ДМС прикреплялось к определенной медицинской организации, и при наступлении страхового случая выплаты зачастую оказывались ниже страховых взносов. Средства, которые оставались после этого, возвращались. Такая модель была выгодна для работодателей, скрывающих зарплаты сотрудников от налоговых структур.
В 1993-1994 годах меняется отношение к страхованию, повышаются требования к страховщикам. Появляются новые виды программ ДМС. Страховые компенсации уже превышают первоначальные страховые взносы.
С 1995 года система ДМС претерпела существенные изменения. Во-первых, было запрещено возвращать неизрасходованные денежные средства (хотя есть депозитный договор ДМС, который позволяет переносить средства в следующий страховой период). Это не позволяло работодателям уклоняться от уплаты налогов. Во-вторых, ужесточилось законодательство по отношению к страховщикам, в рамках ДМС организации стали предлагать большое количество программ и различные перечни услуг, появился личный подход к клиенту.
- возможность самостоятельного выбора страховой компании, а также медицинских учреждений и медицинских услуг — клиент сам решает, где он будет лечиться и какие медицинские услуги ему могут понадобиться;
- более быстрое оказание медицинских услуг и ускоренная госпитализация;
- если понадобится госпитализация, клиента доставят не в дежурную клинику, а в то лечебное учреждение, которое он выбрал;
- уровень медицинского обслуживания в целом, как правило, заметно выше;
- больший объем медицинских услуг;
- меньшая стоимость по сравнению с эпизодическим посещением тех же платных медицинских учреждений.
Владимир Гераскин, PricewaterhouseCoopers: — В медицинских компаниях констатируют снижение доли пациентов с полисами ДМС. После введения санкций, девальвации рубля и падения доходов населения рынок ДМС сократился. Частные клиники начали активно выходить на рынок ОМС. Если в 2013 году в системе ОМС работало 618 коммерческих медицинских организаций, или 7 % от общего числа, по данным Фонда ОМС, то в 2018-м — 3 013, или более трети. Частным клиникам становится все сложнее конкурировать за «платных» клиентов, а работа в ОМС позволяет расширить круг пациентов. Серьезных стимулов для компаний, страхующих сотрудников по программам ДМС, нет, так что рассчитывать на существенный рост сегмента ДМС не приходится.
Добровольное медицинское страхование представляет собой услугу страховой компании относительно здоровья клиента. Тысячи заключивших договор лиц осуществляют выплаты в общий фонд, а накопленные таким образом средства позволяют покрывать расходы на услуги клиник тем, кто получил травму или заболел.
На заметку! Предоставление полиса ДМС является именно финансовой услугой. Медицинское сопровождение осуществляют врачи, страховая компания просто оплачивает лечение.
Выполнять свои обязательства страховщики могут двумя способами:
- напрямую оплачивая счета клиники;
- перечисляя деньги клиенту после оплаты им своего лечения из собственных средств.
ДМС имеет принципиальные отличия относительно других коммерческих программ страхования здоровья и жизни. В обычном случае такой договор подразумевает перечисление пострадавшему оговоренной суммы компенсации. Вопрос о том, хватит ли ее на все необходимые процедуры и лекарства, находится вне компетенции страховой организации. Процессы выбора нужного специалиста, прохождения очереди на прием также ложатся на плечи больного.
В случае с пакетом услуг добровольного медицинского страхования задачей компании, предоставившей его, является создание прямых договоренностей с лечебно-профилактическими учреждениями. Клиент не должен заботиться о деньгах, очередях, поиске нужного врача; в идеале ситуация обязана складываться таким образом, что он приходит в определенную клинику с жалобой, выполняет предписания доктора и уходит выздоровевшим.